片頭痛｜頭痛外来　藤沢・辻堂・茅ヶ崎　辻堂脳神経・脊椎クリニック

片頭痛はこれまでの研究から遺伝要因があることはほぼ確実とみられています。両親の一人が片頭痛であると子供も50%以上で、二人が片頭痛であると75%以上で片頭痛を起こします。現在のところ原因遺伝子は見つかっていませんが、複数の遺伝子と複数の環境要因が関与している多因子遺伝病であると考えられており、遺伝子診断は有効ではありません。

片頭痛発作は最大で以下の４つの病期があります。

片頭痛の起こるメカニズムとして「血管説」、「神経説」、「三叉神経血管説」などの複数の説が提唱されていますが、どの説も上記の「片頭痛の経過」の全ては説明できず、まだ不明な部分が残されています。

しかし複数の物質が片頭痛の発作に関与することが研究により明らかにされていて、これらの物質による脳の血管拡張と炎症が原因であると考えられています。また原因物質の同定により治療薬の開発が日々進行しており、期待されています。

多くの片頭痛患者さんでは生活習慣の中に発作を起こす誘因があり、この誘因を理解することで治療をより有効に行うことができます。この誘因は前述のセロトニンを消費し減少させることで片頭痛発作を引き起こすと考えられます。過去の調査で75%の片頭痛患者さんが何かしらの誘因を有していたことが報告されています。

以下の項目はセロトニンを消費し、片頭痛を起こしやすくする生活習慣の例です。

ホルモンの変化や月経などを改善することは難しいですが、ストレスなどの精神的因子、不規則な食事や旅行などのライフスタイル因子、チーズやワインなどの食事性因子などは改善する取り組みが可能です。

一人一人で原因となる誘因は異なるため全てを避けなければならないというわけではありません。むしろ全てを避けようとすることによるストレスで片頭痛が悪化することもあり勧められません。

自分では気付いていない原因が診察で発見されることもよくありますので、お困りの方は医師に相談してみてください。

片頭痛は現在のところ治癒は出来ないですが、治療により日常生活への影響を最小化する治療を行います。治療には①生活習慣の改善による予防、②急性期治療、③薬物による予防療法があります。

上述のようにセロトニンが減少すると片頭痛が起こりやすくなるため、セロトニンが増加しやすい生活を行うことが予防につながります。また発作の減少だけではなく、頭痛の程度を軽くしたり、後述する薬物治療が効きやすくする効果があります。

当院では詳細な問診と診察、頭痛ダイアリーを用いて頭痛の原因を見つけ、これを改善する取り組みを行います。以下の項目は片頭痛でお困りの場合に行う取り組みの例になります。

頭痛が起こった時に行う治療です。薬物治療が中心となります。

発作が起きたらまずは暗い場所で休み、運動や入浴は避けましょう。そして痛い部位を冷やします。これらは頭痛を改善する効果は乏しいですが、悪化させないために行います。

②薬物治療

薬により頭痛や吐き気などの症状を改善します。頭痛薬にはいわゆる一般の市販薬から片頭痛のために開発された薬まで複数の種類があります。この中から重症度に合わせて薬を選択します。

いわゆる頭痛薬・鎮痛薬であるカロナール^®やロキソニン^®、ボルタレン^®などの薬剤です。軽症の片頭痛の方ではこれらの薬剤を使用します。これらの薬が有効であれば、第一選択薬として継続します。有効とは内服後２時間以内に「日常生活へ影響が出ないまで改善する」です。月に1回でも薬が無効で寝込んでしまったりするようであれば、他の薬剤も使用を検討することとなります。

中等度から重度の片頭痛の場合に使用する薬剤です。「片頭痛の原因」で記載したように片頭痛の原因の一つにセロトニンの減少・枯渇がありますが、このトリプタンはセロトニンの作用の一部を持っている薬剤です。セロトニンは脳内伝達物質であり、セロトニン受容体と呼ばれる物質に結合することで、その効果を発揮します。トリプタンはセロトニン受容体の一部に結合し、血管を収縮したり、炎症の原因となるCGRPの放出を抑制することで片頭痛を改善する効果があります。

ただし頭痛が始まってから１時間以内に内服しないと効果が見込めません。また片頭痛の治療薬として高い効果を示す一方で、トリプタン製剤でも全く効果がない片頭痛の方もいます。マクサルト^®、イミグラン^®、レルパックス^®、ゾーミッグ^®、アマージ^®といった薬剤がトリプタン製剤です。複数の種類があるので、頭痛の起こり方や他の薬剤との飲み合わせ、また服用した際の効果などを考慮して最適なトリプタンを選択します。

2022年6月に発売された片頭痛発作に対する新薬です。トリプタン製剤とは異なる種類のセロトニン受容体に作用します。そのためトリプタンとは異なる効果を持ち、片頭痛の改善効果が示されています。トリプタンのように血管の収縮は起こさないため、脳や心臓の血管に狭窄がある方にも安心して使用できるなどのメリットがあります。

またトリプタン製剤と異なり、頭痛開始から１時間を過ぎて内服しても効果があることが証明されていて、非常に期待されている薬です。ただし最初の内服ではめまい、ふらつきなどの副作用が３人に１人程度出現します。眠気なども伴うため内服後８時間は自動車の運転などはできません。２〜３回の内服によりこれらの副作用は軽減します。睡眠を取らないと頭痛が改善しない方や仕事中などのため頭痛が始まってからトリプタン製剤を１時間以内に内服出来ない方、トリプタン製剤は効果的だが頭痛がぶり返しやすい方などに特に勧められる薬です。

片頭痛を月に２回以上起こし、生活に支障をきたす場合は薬物による予防療法を行うことがあります。

薬には内服薬と注射薬があり、まずは内服薬による治療を行います。効果が不十分である場合は注射薬の使用も相談します。内服薬と注射薬の併用も可能です。

よく使用する内服薬

β遮断薬という主に高血圧や心臓の病気で使用される薬です。片頭痛の予防薬としても古くから使用され、有効性が確認されています。過去の報告からだいたい４〜６割くらいの人に効果があり、特に高血圧がある方には第一に推奨されます。

どのようにして片頭痛を予防しているかいまだに明確でない点も多いですが、「前兆」のところで記載した皮質拡延性抑制（Cortical spreading depolarization：CSD）という現象を抑制することが動物実験で示されています。

重篤な副作用が少ない安全性の高い薬で、片頭痛予防薬としてガイドラインでも推奨されていますが、喘息や徐脈などをお持ちの患者さんでは使用できません。またリザトリプタン（マクサルト^®）との併用ができません（他のトリプタン製剤は使用できます）。

元々はてんかんに使用される薬剤ですが、片頭痛への使用も認められています。

①片頭痛発作の減少と②頭痛強度の軽減、③頭痛持続時間の短縮の効果が報告されています。

服薬中に妊娠した場合は胎児に奇形を認める割合が増加してしまうことが示されているため、妊娠可能年齢の女性では第一選択薬とはなりません。また妊娠中は使用できません。

うつ病に使用される抗うつ薬ですが、片頭痛への使用も認められています。

抗うつ薬はセロトニンなどの神経伝達物質の濃度を高めることで効果を発揮します。セロトニン濃度の上昇により片頭痛が予防されると考えられています。抑うつ状態でなくても片頭痛の予防効果があります。

副作用として口が乾く、便秘、眠気、ふらつきなどを認めることがあります。

「片頭痛の原因」で記載したCGRPの効果を抑えることで片頭痛を予防する薬剤で、2021年に日本でも使用できるようになりました。

エムガルティ^®、アジョビ^®、アイモビーグ^®の３種類があり、いずれも注射薬で皮下注射します。投与間隔は薬剤により多少異なりますが、だいたい１ヶ月毎に投与を行います。投与１週目から効果が認められます。

片頭痛日数の減少効果が認められており、約10%の人は頭痛発作が消失します。予防の内服薬が効かなかった患者さんにも効果が証明されています。

頭痛による仕事や勉強、家事などへの影響を軽減し、生活の質が改善する効果も実証されています。

CGRP関連薬剤の副作用としては注射部位の疼痛や発赤、痒みが報告されています。

妊婦の方や15歳未満の方は使用できません。

現在のところエムガルティ^®、アジョビ^®、アイモビーグ^®の３剤では効果にほとんど差は認められておりません。

エムガルティ^®は皮下注射になります。初回に２本、２ヶ月目から毎月１本ずつ皮下注射します。最初に２本投与することで早期からの効果が期待できます。

アジョビも皮下注射になります。４週毎に１本のアジョビを皮下投与します。もしくは１２週毎に１度に３本のアジョビを皮下投与します。

アイモビーグは４週毎に皮下投与する薬剤です。

片頭痛と漢方

片頭痛に対する有効な予防薬や治療薬が開発されていますが、残念ながらまだすべての人の片頭痛を改善するには至っておりません。現在のところ西洋医学だけでは片頭痛の改善には限界があります。そのため当院では漢方医学も片頭痛治療に取り入れています。漢方医学は西洋医学とは全く異なるアプローチをするため、西洋医学では効果が認められなかった方でも頭痛を改善できる可能性があります。

漢方ってどんな医学？

「漢方」とは中国から伝来した医術を意味する和製語です。中国伝統医学が日本に伝来し、その後日本で独自に発展した医学が「漢方医学」です（中国伝統医学から中国国内で発展したものは中医学）。

漢方って効果あるの？

漢方製剤は西洋薬のように臨床試験・治験などを行い統計解析で有効性を評価したのではなく、先人の治療経験に基づき経験的に作られてきました。このように成り立ちが異なるため現在の西洋医学の中では評価が難しかったのですが、最近では少しずつ漢方製剤を用いた臨床試験が行われ有効性が評価されてきました。そのため2021年に作成された「頭痛の診療ガイドライン2021」でも漢方薬が推奨されています。

漢方薬の処方のためには、漢方医学的な診察が必要となります。当院では頭痛で受診された方にもお腹の診察をさせていただくことがありますが、これは腹診といい、舌診・脈診と合わせて漢方医学の重要な診察法となります。

片頭痛の増悪　「慢性片頭痛」

片頭痛の多くは加齢に伴い改善していきます。しかし、その一方で年間約３％の方が慢性片頭痛に移行してしまいます。

慢性片頭痛って？

１ヶ月に15日以上の頭痛が３ヶ月以上継続し、このうち少なくとも８日は普段の片頭痛の時と同様の頭痛であると慢性片頭痛と診断されます。頭痛を認めない日数が少なくなっていき、そのため生活への支障度は通常の片頭痛の２倍であると報告されています。

慢性片頭痛になりやすい要因

慢性片頭痛となってしまう要因を改善することで、片頭痛を慢性化させないことが非常に重要です。

以下の項目は片頭痛を慢性化させる危険因子として報告されているものです。

片頭痛の治療と並行して、これらの要因がある場合は治療介入を検討します。