こんにちは、藤沢市にある辻堂脳神経・脊椎クリニック院長の中川です。
このページでは片頭痛が起こるメカニズムや生活習慣との関連と治療法、また近年登場してきたCGRP関連薬剤（エムガルティ®、アジョビ®、アイモビーグ®）や急性期治療薬（レイボー®）について説明しています。読んでいただくと片頭痛で病院に受診し、診断と治療を受けて頂きたい理由をご理解いただけると思います。
まず当院の片頭痛診療では以下の３つを目的としています。
- 片頭痛の原因を突き止めること
- 片頭痛の治療により日常生活への影響を改善すること
- 片頭痛の慢性化や薬剤の使用過多による頭痛への進展を防ぐこと
片頭痛を減らすきっかけとなる可能性があるので、片頭痛でお困りの方は是非読んでください。よろしくお願いします。
片頭痛ってどんな頭痛？
片頭痛は片側のこめかみのあたりがズキンズキンと脈打つように痛むのが特徴とされていますが、実際に片側だけが痛む方は60%程度で約40%の方は両側の頭痛を認めます。またズキンズキンと脈打つように痛む方も60%程度で、約40%の方はこのようには痛みません。そのため痛む場所と痛み方が異なっても、片頭痛の可能性があります。
痛む場所や痛み方だけでは片頭痛と診断ができないので、その他の特徴も重要になります。まず片頭痛の場合、同じような頭痛を繰り返します。また片頭痛では頭や首を動かしたり、歩行など体を動かすと痛みが強まり、じっとしていると少し楽になります。
国際保健機関の世界の疾病負担研究で、片頭痛は世界で最も障害のある１０の疾患の１つとされ、神経疾患の中では疾病負担の２番目に高い原因であると報告されています。
片頭痛はこれまでの研究から遺伝要因があることはほぼ確実とみられています。両親の一人が片頭痛であると子供も50%以上で、二人が片頭痛であると75%以上で片頭痛を起こします。現在のところ原因遺伝子は見つかっていませんが、複数の遺伝子と複数の環境要因が関与している多因子遺伝病であると考えられており、遺伝子診断は有効ではありません。
徐々に頭痛の頻度が増加し、頭痛のない日が少なくなる片頭痛は慢性片頭痛と呼びます。片頭痛の方は年間３％の頻度で慢性化してしまいます。慢性化すると治療が難しくなるため、なるべく慢性化しないように治療を行うことが大切です。頭痛の頻度や薬の使用量が増えた方は、早めにご相談ください。
片頭痛の経過
片頭痛患者さんの約半数で頭痛の現れる数時間〜３日前から症状が出現します。
症状はさまざまで、「あくび」や「気分の変動」、「食欲の変化」、「首の痛み」、「集中できない」など不定愁訴的とされています。
最近の研究により脳の「視床下部」と呼ばれる部位が活性化するために起こることが報告されています。
片頭痛の約３割程度では前兆が認められます。ほとんどの前兆は視界に「キラキラ」、「ジグザグ」したものが見える視覚性の前兆で、頭痛の起こる5〜60分前に出現し、この前兆が回復すると頭痛が始まります。
医学的には脳の神経細胞が強く興奮した後にしばらく反応がなくなる皮質拡延性抑制（Cortical spreading depolarization：CSD）という現象により起こるとされています。
典型的には脈打つような拍動性の激しい頭痛とされますが、このような痛み方をする方は約６割程度です。片頭痛という疾患名ですが、片側痛む方が６割、両側痛む方が４割程度です。片頭痛では「歩く」、「下を向く」などの日常生活で普通に行う動作により頭痛が悪化します。
頭痛とともに「吐き気・嘔吐」の症状が出現することが多いです。またまぶしい光により頭痛が悪化する「光過敏」、騒がしい、うるさい音により頭痛が悪化する「音過敏」を認めることもあります。匂いにも敏感になり香水や化粧品などの強い匂いにより悪化することもあります。
4〜72時間すると頭痛が改善します。
片頭痛の原因
片頭痛の起こるメカニズムとして「血管説」、「神経説」、「三叉神経血管説」などの複数の説が提唱されていますが、どの説も上記の「片頭痛の経過」の全ては説明できず、まだ不明な部分が残されています。
しかし複数の物質が片頭痛の発作に関与することが研究により明らかにされていて、これらの物質による脳の血管拡張と炎症が原因であると考えられています。また原因物質の同定により治療薬の開発が日々進行しており、期待されています。
セロトニンは脳の神経細胞が連絡を取り合う際に受け渡す物質で、神経伝達物質と呼ばれるものの１つです。トリプトファンというアミノ酸から合成されます。前述の予兆に関与する「視床下部」に高濃度に認められます。
セロトニンには脳の興奮を制御し、精神を落ち着かせる作用があります。
セロトニンが減少すると片頭痛が誘発されること、またセロトニンの注入により頭痛が治ることが過去の研究で報告されています。
セロトニンはそのままでは副作用が強いため治療薬としては使用できませんが、後述するトリプタン製剤やラスミジタン（レイボー®）という治療薬はセロトニンの作用の一部を利用した治療薬です。
CGRPも神経細胞から分泌される物質です。
片頭痛発作中に血液中のCGRPの濃度が高くなり、片頭痛患者さんにCGRPを投与すると頭痛が誘発されることが報告されています。
三叉神経という神経に何かしらの刺激が加わるとCGRPを分泌します。このCGRPにより脳の血管が拡張し、炎症を起こすことで頭痛が起こります。
そのためこのCGRPを抑える薬剤が開発されており、後述するように2021年に片頭痛の予防薬として抗CGRP関連薬が日本でも使用可能となりました。
片頭痛と生活習慣
多くの片頭痛患者さんでは生活習慣の中に発作を起こす誘因があり、この誘因を理解することで治療をより有効に行うことができます。この誘因は前述のセロトニンを消費し減少させることで片頭痛発作を引き起こすと考えられます。過去の調査で75%の片頭痛患者さんが何かしらの誘因を有していたことが報告されています。
以下の項目はセロトニンを消費し、片頭痛を起こしやすくする生活習慣の例です。
- 過度なストレス、ストレスからの解放、疲れ
- 不規則な睡眠時間（寝過ぎや寝不足）
- 眩しい光やブルーライト、音、香水や匂い
- 気圧の低下、天候の変化、温度差
- 不規則な食事、空腹、特定の食べ物（チーズや柑橘類、カカオ製品など）、飲酒（特に赤ワイン）
- ホルモンの変化、月経
- 旅行
ホルモンの変化や月経などを改善することは難しいですが、ストレスなどの精神的因子、不規則な食事や旅行などのライフスタイル因子、チーズやワインなどの食事性因子などは改善する取り組みが可能です。片頭痛を起こしやすい食べ物に関しては以下のページで詳しく説明していますので、興味がある方は読んでください。
一人一人で原因となる誘因は異なるため全てを避けなければならないというわけではありません。むしろ全てを避けようとすることによるストレスで片頭痛が悪化することもあり勧められません。
自分では気付いていない原因が診察で発見されることもよくありますので、お困りの方はご相談ください。
片頭痛の治療
片頭痛は現在のところ治癒は出来ないですが、治療により日常生活への影響を最小化する治療を行います。治療には①生活習慣の改善による予防、②急性期治療、③薬物による予防療法があります。
上述のようにセロトニンが減少すると片頭痛が起こりやすくなるため、セロトニンが増加しやすい生活を行うことが予防につながります。また発作の減少だけではなく、頭痛の程度を軽くしたり、後述する薬物治療が効きやすくする効果があります。
当院では詳細な問診と診察、頭痛ダイアリーを用いて頭痛の原因を見つけ、これを改善する取り組みを行います。以下の項目は片頭痛でお困りの場合に行う取り組みの例になります。
- 強い光や騒音、人混みをさける
- 寝過ぎ、寝不足をさける
- ストレスを溜めない、適度に愚痴をはいて発散する
- バランスの取れた食事
- 無理な姿勢を続けない
- 光の強い日の外出時にはサングラスを着用する
- 痛み止めを使いすぎない
頭痛が起こった時に行う治療です。薬物治療が中心となります。
①非薬物治療
発作が起きたらまずは暗い場所で休み、運動や入浴は避けましょう。そして痛い部位を冷やします。これらは頭痛を改善する効果は乏しいですが、悪化させないために行います。
②薬物治療
薬により頭痛や吐き気などの症状を改善します。
頭痛薬にはいわゆる一般の市販薬から片頭痛のために開発された薬まで複数の種類があります。この中から重症度に合わせて薬を選択します。
アセトアミノフェン、NSAIDs
いわゆる頭痛薬・鎮痛薬であるカロナール®やロキソニン®、ボルタレン®などの薬剤です。軽症の片頭痛の方ではこれらの薬剤を使用します。
これらの薬が有効であれば、第一選択薬として継続します。有効とは内服すれば「日常生活へ影響が出ないまで改善する」です。
月に1回でも薬が無効で寝込んでしまったりするようであれば、他の薬剤も使用を検討することとなります。
トリプタン製剤
中等度から重度の片頭痛の場合に使用する薬剤です。「片頭痛の原因」で記載したように片頭痛の原因の一つにセロトニンの減少・枯渇がありますが、このトリプタンはセロトニンの作用の一部を持っている薬剤です。セロトニンは脳内伝達物質であり、セロトニン受容体と呼ばれる物質に結合することで、その効果を発揮します。トリプタンはセロトニン受容体の一部に結合し、血管を収縮したり、炎症の原因となるCGRPの放出を抑制することで片頭痛を改善する効果があります。
頭痛が始まってから１時間以内に内服しないと効果が見込めません。また片頭痛の治療薬として高い効果を示す一方で、トリプタン製剤でも全く効果がない片頭痛の方もいます。
マクサルト®、イミグラン®、レルパックス®、ゾーミッグ®、アマージ®といった薬剤がトリプタン製剤です。複数の種類があるので、頭痛の起こり方や他の薬剤との飲み合わせ、また服用した際の効果などを考慮して最適なトリプタンを選択します。
ラスミジタン （レイボー®）
2022年6月に発売された片頭痛発作に対する新薬です。トリプタン製剤とは異なる種類のセロトニン受容体に作用します。そのためトリプタンとは異なる効果を持ち、片頭痛の改善効果が示されています。
トリプタンのように血管の収縮は起こさないため、脳や心臓の血管に狭窄がある方にも安心して使用できるなどのメリットがあります。
またトリプタン製剤と異なり、頭痛開始から１時間を過ぎて内服しても効果があることが証明されていて、非常に期待されている薬です。
ただし最初の内服ではめまい、ふらつきなどの副作用が３人に１人程度出現します。眠気なども伴うため内服後８時間は自動車の運転などはできません。２〜３回の内服によりこれらの副作用は軽減します。
睡眠を取らないと頭痛が改善しない方や仕事中などのため頭痛が始まってからトリプタン製剤を１時間以内に内服出来ない方、トリプタン製剤は効果的だが頭痛がぶり返しやすい方などに特に勧められる薬です。
片頭痛を月に２回以上起こし、生活に支障をきたす場合は薬物による予防療法を実施することを相談します。
薬には内服薬と注射薬があり、まずは内服薬による治療を行います。効果が不十分である場合は注射薬の使用を相談します。
プロプラノロール（インデラル®）
β遮断薬という主に高血圧や心臓の病気で使用される薬ですが、片頭痛への使用も認められています。
片頭痛の予防薬としても古くから使用され、有効性が確認されています。過去の報告からだいたい４〜６割くらいの人に効果が認められます。特に高血圧がある方には第一に推奨されます。
どのようにして片頭痛を予防しているかいまだに明確でない点も多いですが、「前兆」のところで記載した皮質拡延性抑制（Cortical spreading depolarization：CSD）という現象を抑制することが動物実験で示されています。
重篤な副作用が少ない安全性の高い薬で、片頭痛予防薬としてガイドラインでも推奨されていますが、喘息や徐脈などの方では使用できません。またリザトリプタン（マクサルト®）との併用ができません（他のトリプタン製剤は使用できます）。
バルプロ酸（デパケン®、セレニカ®）
元々はてんかんに使用される薬剤ですが、片頭痛への使用も認められています。
①片頭痛発作の減少と②頭痛強度の軽減、③頭痛持続時間の短縮の効果が報告されており、ガイドラインでも推奨されています。
服薬中に妊娠した場合は胎児に奇形を認める割合が増加してしまうことが示されているため、妊娠可能年齢の女性では第一選択薬とはなりません。また妊娠中は使用できません。
アミトリプチリン（トリプタノール®）
うつ病に使用される抗うつ薬ですが、片頭痛への使用も認められています。
抗うつ薬はセロトニンなどの神経伝達物質の濃度を高めることで効果を発揮します。セロトニン濃度の上昇により片頭痛が予防されると考えられています。抑うつ状態でなくても片頭痛の予防効果があります。
副作用として口が乾く、便秘、眠気、ふらつきなどを認めることがあります。
「片頭痛の原因」で記載したCGRPの効果を抑えることで片頭痛を予防する薬剤で、2021年に日本でも使用できるようになりました。
エムガルティ®、アジョビ®、アイモビーグ®の３種類があり、いずれも注射薬で皮下注射します。投与間隔は薬剤により多少異なりますが、だいたい１ヶ月毎に投与を行います。投与１週目から効果が認められます。
片頭痛日数の減少効果が認められており、約10%の人は頭痛発作が消失します。予防の内服薬が効かなかった患者さんにも効果が証明されています。
頭痛による仕事や勉強、家事などへの影響を軽減し、生活の質が改善する効果も実証されています。
以下のような方はCGRP関連薬剤の使用を検討することが勧められます。
- 内服の予防薬で十分な効果が得られなかった方
- 内服の予防薬が副作用などのため継続できなくなってしまった方
副作用としては注射部位の疼痛や発赤、痒みが報告されています。
妊婦の方や18歳未満の方は使用できません。
現在のところエムガルティ®、アジョビ®、アイモビーグ®の３剤では効果にほとんど差は認められておりません。
エムガルティ®の使い方・費用
エムガルティ®は皮下注射になります。初回に２本、２ヶ月目から毎月１本ずつ皮下注射します。最初に２本投与することで早期からの効果が期待できます。
エムガルティ®の費用
| 初回 保険適応３割負担の場合 | ２７,０９９円 |
| ２回目以降 保険適応３割負担の場合 | １３,５５０円 |
アジョビ®の使い方・費用
アジョビも皮下注射になります。４週毎に１本のアジョビを皮下投与します。もしくは１２週毎に１度に３本のアジョビを皮下投与します。
アジョビ®の費用
| 保険適応３割負担の場合 | １２,４００円 |
アイモビーグ®の使い方・費用
アイモビーグは４週毎に皮下投与する薬剤です。
| 保険適応３割負担の場合 | １２,４００円 |
片頭痛と漢方
片頭痛に対する有効な予防薬や治療薬が開発されていますが、残念ながらまだすべての人の片頭痛を改善するには至っておりません。現在のところ西洋医学だけでは片頭痛の改善には限界があります。そのため当院では漢方医学も片頭痛治療に取り入れています。漢方医学は西洋医学とは全く異なるアプローチをするため、西洋医学では効果が認められなかった方でも頭痛を改善できる可能性があります。
「漢方」とは中国から伝来した医術を意味する和製語です。中国伝統医学が日本に伝来し、その後日本で独自に発展した医学が「漢方医学」です（中国伝統医学から中国国内で発展したものは中医学）。
漢方製剤は西洋薬のように臨床試験・治験などを行い統計解析で有効性を評価したのではなく、先人の治療経験に基づき経験的に作られてきました。このように成り立ちが異なるため現在の西洋医学の中では評価が難しかったのですが、最近では少しずつ漢方製剤を用いた臨床試験が行われ有効性が評価されてきました。そのため2021年に作成された「頭痛の診療ガイドライン2021」でも漢方薬が推奨されています。
漢方薬の処方のためには、漢方医学的な診察が必要となります。当院では頭痛で受診された方にもお腹の診察をさせていただくことがありますが、これは腹診といい、舌診・脈診と合わせて漢方医学の重要な診察法となります。
片頭痛の増悪 「慢性片頭痛」
片頭痛の多くは加齢に伴い改善していきます。しかし、その一方で年間約３％の方が慢性片頭痛に移行してしまいます。
１ヶ月に15日以上の頭痛が３ヶ月以上継続し、このうち少なくとも８日は普段の片頭痛の時と同様の頭痛であると慢性片頭痛と診断されます。頭痛を認めない日数が少なくなっていき、そのため生活への支障度は通常の片頭痛の２倍であると報告されています。
慢性片頭痛となってしまう要因を改善することで、片頭痛を慢性化させないことが非常に重要です。
以下の項目は片頭痛を慢性化させる危険因子として報告されているものです。
- ストレスの多い生活
- 普段の片頭痛日数が多い
- 肥満
- 睡眠障害、いびき
- 顎関節症、その他の疼痛症候群
- 歯周病
- 過剰な急性期治療薬の使用（トリプタンやNSAIDsを月に10日以上）
- カフェイン摂取
- 頭頸部外傷
片頭痛の治療と並行して、これらの要因がある場合は治療介入を検討します。
気軽にご相談いただける敷居の低いクリニックですので、頭痛でお困りの方はいつでもいらしてください。
